Gestionar las alteraciones de la conducta en niños y jóvenes con TEA

Las alteraciones de la conducta en niños y jóvenes con trastorno del espectro del autismo (TEA) son uno de los aspectos que más preocupan tanto a los profesionales como a los familiares, no sólo por las dificultades presentes a la hora de intervenir, sino también por el malestar que pueden generar.

Estas alteraciones son un «conjunto de conductas aprendidas, culturalmente inapropiadas, que, en función de su intensidad, duración y frecuencia, y de su impacto sobre la persona y el entorno, generan una limitación significativa en su aprendizaje, su inclusión social, y ponen en riesgo su integridad física o la del resto» (Emerson, 1995). También se pueden definir como «respuestas de adaptación al entorno de la persona, que a menudo suponen un medio de comunicación» (Carr, Horner y Turnbull, 1999, 2000). Por otra parte, Tamarit (2011) define las alteraciones de conducta como la «expresión de la interacción de la persona con su entorno físico, social y cultural, entendiendo que la conducta no es un problema de quien la realiza sino algo que afecta el contexto, y lo desafía a proponer respuestas que favorezcan conductas adecuadas».

En definitiva, los problemas de comportamiento siempre deben comprenderse desde un modelo biopsicosocial, en el que se debe tener en cuenta que se producen por la interacción de las características personales y psicológicas de la persona con las condiciones ambientales en que ésta se desarrolla.

En el caso de los niños y jóvenes con trastorno del espectro del autismo, la escuela es uno de los lugares donde pueden aparecer más problemas de comportamiento, ya que suele ser un espacio con un nivel sensorial alto, donde se producen cambios continuos de actividades, los aprendizajes y los materiales utilizados suelen estar poco centrados en los intereses de los chicos y de las chicas con TEA, que exige un esfuerzo mental continuado y donde se producen muchas situaciones sociales que suelen ser poco gratificantes en la relación con otros chicos y chicas (Hervás y Rueda, 2018). Todos estos aspectos, relacionados con las condiciones del entorno, interaccionan con las características socio-, cognitivas, sensoriales y emocionales de las personas con TEA, y pueden producir alteraciones conductuales graves.

La intervención en les alteraciones conductuales

Cuando se quiere intervenir en los problemas de comportamiento debemos diferenciar dos aspectos de la conducta: la forma y la función. Lo que nosotros vemos de estos problemas es la forma en que se manifiestan, pero es imprescindible saber cuál es su función, ya que si no intervenimos teniendo en cuenta cuál es esta función, que es la que hace que la conducta se dé, nuestra intervención podría resultar errónea e inefectiva. Para conocer cuál es la función de los comportamientos inapropiados de las personas con TEA hay muchas herramientas que nos pueden ayudar, como entrevistas, cuestionarios u otros métodos y registros de observación directa (registros A-B-C o scatter plotts). Los resultados obtenidos con la utilización de estas herramientas, sin obviar nunca la comprensión de las particularidades del trastorno del espectro del autismo, nos darán el punto de partida a una intervención efectiva en los problemas de comportamiento de los niños y jóvenes con TEA.

En cuanto a la intervención, se suele basar en las consecuencias del comportamiento, es decir, la intervención es posterior a la aparición de una alteración conductual. Esta manera de intervenir hace que se perciba la conducta de una manera «negativa», considerando que «la persona con problemas de comportamiento es un problema» (como lo hace a propósito, la castigo o la amenazo) y provocando sentimientos de enfado o reto. Hay que hacer un cambio de perspectiva y considerar que «la persona con TEA que muestra problemas de comportamiento tiene un problema», lo que cambia nuestros pensamientos, conductas y sentimientos hacia el niño o el joven que presenta alteraciones conductuales (como se siente frustrado, desanimado o no tiene otra manera de hacerlo, le he de apoyar, animar y enseñar conductas alternativas funcionalmente equivalentes para que pueda conseguir lo que quiere o necesita).

Una de las maneras más efectivas para poder provocar este cambio es la intervención basada en los fundamentos del apoyo conductual positivo, un modelo de intervención basado en la evidencia, que postula que:

• Las conductas problemáticas están directamente relacionadas con el contexto en que se producen.
• Las conductas problemáticas tienen una función muy concreta para la persona que las presenta.
• Las intervenciones más eficaces se basan en un profundo conocimiento de la persona, de sus contextos sociales y de la función que, en estos contextos, desarrollan sus conductas problemáticas.
• Las intervenciones deben basarse en valores respetuosos de la dignidad de la persona, de sus preferencias y de sus metas individuales.

Los planes de apoyo conductual positivo deben tener las siguientes características (Diputación Foral de Álava, 2011):

• Basarse en una evaluación funcional.
• Incluir múltiples intervenciones.
• Ser proactivos.
• Enfatizar las mejoras en el estilo de vida.
• Reflejar valores centrados en la persona.
• Ser aplicables en entornos habituales.
• Perseguir la disminución de la conducta problemática, la mejora en el uso de habilidades alternativas y la mejora de la calidad de vida.
• Articularse en el marco de la planificación centrada en la persona.

Las estrategias de intervención

Algunas estrategias de intervención, basadas en la evidencia, que pueden contemplar los planes de apoyo conductual positivo para niños y jóvenes con TEA con alteraciones conductuales son:

Estrategias de intervención proactivas basadas en el contexto:

• Facilitar un entorno amigable con el autismo que permita a los niños y jóvenes con TEA desarrollarse de manera tan positiva, productiva y autónoma posible.
• Respetar las particularidades sensoriales, propioceptivas y vestibulares de las personas con TEA.
• Simplificar y desambiguar el lenguaje, facilitando la explicitación.
• Facilitar la anticipación, creando un entorno lo más predecible y claro posible (uso de agendas y horarios visuales) y preparando las transiciones.
• Organizar y estructurar las tareas y actividades, respetando el pensamiento visual de las personas con TEA.
• Evitar la sobrecarga cognitiva, eliminando demandas innecesarias y facilitando su accesibilidad.
• Organizar y estructurar el espacio en relación con las personas, las actividades y los objetos.
• Organizar y estructurar el tiempo.
• Retirar o modificar los eventos problemáticos, y, en caso de que no sea posible, intercalar con otros de agradables o minimizar su impacto.
• Acomodar el entorno, reduciendo factores de hiperexcitación o desregulación y utilizando distractores que ayuden a un estado más positivo y equilibrado.

Estrategias de intervención proactivas basadas en la enseñanza de habilidades alternativas:

• Hacer uso de los sistemas alternativos y aumentativos de comunicación, siempre que sea necesario.
• Favorecer el uso de conductas alternativas funcionalmente equivalentes.
• Trabajar de manera explícita los aspectos relacionados con la cognición social (historias sociales, ayudas y recordatorios visuales).
• Facilitar estrategias de autorregulación.
• Utilizar normas visuales y límites claros, explicitando lo que se puede hacer.

Estrategias de intervención basadas en las consecuencias:

• Utilizar técnicas de modificación de conducta para el incremento, perfeccionamiento y mantenimiento de conductos (refuerzo, moldeo, encadenamiento y desvanecimiento de la ayuda), siempre que sea posible.
• Evitar el uso de técnicas para la reducción y la eliminación de conductas, como el castigo, ya que muchas veces la persona no es consciente de sus comportamientos.
• Hacer uso de la extinción de las conductas problemáticas, acompañada siempre del reforzamiento diferencial de conductas incompatibles y alternativas para reducir la conducta no deseada.
• Utilizar técnicas combinadas como las economías de fichas, los contratos conductuales o el entrenamiento en autoinstrucciones, autocontrol y solución de problemas.

Estrategias de intervención basadas en la mejora del estilo de vida:

• Adaptaciones en la calidad de vida (relaciones, elección y control, actividades preferidas e inclusión).
• Estrategias de mantenimiento.

A menudo, a pesar de hacer uso de las estrategias mencionadas, se pueden producir situaciones de difícil manejo que habrá reconducir mediante el uso de estrategias reactivas para responder a la crisis.

Entonces es importante:

• Hacer una contención verbal correcta.
• Incrementar el espacio personal y cambiar los estímulos ambientales.
• Utilizar, si fuera necesario, el tratamiento psicofarmacológico, siempre prescrito por el facultativo correspondiente.